Refus de garantie

Quels sont les motifs de non-garantie opposés par les assureurs ?

La possibilité de contester le refus de garantie va généralement dépendre du motif de non garantie soulevé par la compagnie d’assurance et de la validité de ce dernier.

Parmi ces motifs, on trouve le plus souvent :

• les refus fondés sur l’étendue de la garantie d’assurance ;
• les refus fondés sur les conditions d’assurance qui n’auraient pas été remplies ;
• les refus fondés sur les exclusions et les déchéances de garantie d’assurance.

La définition de la garantie d’assurance

Le droit des assurances étant avant tout un droit contractuel, les garanties d’assurance font toujours l’objet d’une définition contractuelle précise. Aussi, en cas de sinistre, la première question qui se pose est de déterminer si celui-ci entre dans le champ de la garantie d’assurance. 

Il appartiendra donc à l’assuré de procéder à l’analyse de ses clauses d’assurance pour vérifier si les garanties sont mobilisables. En cas d’hésitation sur ce point, l’interprétation de la police se fera généralement en faveur de l’assuré.

L’analyse de la police d’assurance étant un exercice éminemment technique, il est vivement conseillé de faire appel à un avocat spécialisé en droit des assurances en cas de doute. L’avocat pourra, en outre, faire application des règles d’interprétation du contrat d’assurance si besoin. Fort de son expérience en droit des assurances, Balme-avocat se tient à votre disposition pour analyser les clauses de la police d’assurance en cas de conflit sur l’étendue de la garantie.

Les conditions d’assurance 

La prise d’effet de la garantie est parfois subordonnée au respect de certaines obligations. On parle, dans ce cas, de condition d’assurance. A titre d’exemple, la Cours de cassation a eu l’occasion de préciser que :

« si l’événement conditionnel est étranger à un sinistre déterminé, s’il affecte en permanence le risque couvert, il s’agit bien d’une condition de la garantie ou, si l’on préfère, d’une modalité affectant l’obligation de couverture ». 

Contrairement aux exclusions ou aux déchéances de garantie, le régime juridique des conditions de garantie est peu réglementée, et son régime relève essentiellement de la jurisprudence. La Cour de cassation a ainsi eu l’occasion de préciser que la condition doit en principe être rédigée en des termes clairs et précis. Là encore, en cas de doute sur l’interprétation à donner à une condition de garantie ou sur sa validité, Balme-avocat sera susceptible d’apporter son assistance pour procéder à une analyse approfondie du contrat d’assurance.

Les exclusions et déchéances de garantie d’assurance

Les exclusions et les déchéances de garantie sont très courantes dans les contrats d’assurance, et l’assureur ne va pas hésiter à s’en prévaloir pour refuser la prise en charge des garanties. Cependant, ces clauses sont très strictement encadrées par la loi et la jurisprudence.

Sur le caractère formel et limité de la clause d’exclusion

En premier lieu, les exclusions doivent être formulées de manière formelle et limitée. Ainsi, aux termes de l’article L. 113-1 du Code des assurances :

« Les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l’assuré sont à la charge de l’assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police ».

L’idée est ici de permettre à l’assuré de facilement comprendre quels sont les risques qui sont exclus de la garantie d’assurance. Dès lors, dans toutes les situations où il existerait une imprécision ou une confusion à la lecture de la clause d’exclusion, cette dernière sera déclarée nulle et la garantie pourra être mobilisée.

Sur le caractère très apparent des clauses d’exclusion et de déchéance

Par ailleurs, les clauses d’exclusion et de déchéance ne sont valables que si elles sont rédigées en caractère très apparent. En effet, il résulte de l’article L. 112-4, in fine, du Code des assurances, que :

« Les clauses des polices édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ne sont valables que si elles sont mentionnées en caractères très apparents ».

En pratique, la jurisprudence exige que la clause d’exclusion soit rédigée de façon à permettre à l’assuré de facilement la distinguer du reste du texte : il faut que l’assureur utilise des caractères et des couleurs différentes qui contrastent avec le corps du texte, ainsi que des éléments visuels de type encadrés.

Comment contester un refus de garantie opposé par un assureur ?

La lettre de mise ne demeure

En cas de refus de garantie opposé par la compagnie d’assurance, il appartiendra à l’assuré de le contester. Dans un premier temps, la contestation sera adressée par courrier recommandé avec accusé de réception en exposant les raisons juridiques et factuels démontrant en quoi le refus d’indemnisation n’est pas fondé.

Concrètement, le contenu de la lettre de mise en demeure devra contenir :

• ·le contenu de la réclamation de l’assuré ;
• les motifs expliquant en quoi cette dernière est bien fondée ;
• ·les arguments visant à démontrer que le refus d’indemnisation de l’assureur n’est pas sérieux ;
• une demande de paiement ferme et explicite, ainsi qu’un délai pour procéder au paiement.

Si l’assurance maintient sa position, l’assuré aura le choix soit de poursuivre la procédure via la phase amiable, en saisissant par exemple la Médiation de l’assurance, soit en engageant une procédure juridique devant la juridiction compétente.

Les procédures de résolution alternative de règlement de conflit

Les recours amiables à la disposition de l’assuré sont en réalité relativement limités. En effet, en cas de refus d’indemnisation, le contrat d’assurance prévoit généralement :

• la procédure de contestation devant le service qualité de l’assureur ;
• la médiation  dispensée par la Médiation de l’assurance.

A cela, il faut encore ajouter les procédures de conciliation qui sont également à la disposition de l’assuré. Autrement dit, seul l’arbitrage n’est généralement pas accessible à l’assuré.

En pratique, la contestation devant le service qualité de l’assureur est une procédure simple, rapide et gratuite, qui permet de résoudre des litiges. Elle mérite donc d’être actionnée en cas de désaccord entre le gestionnaire de sinistre de la compagnie d’assurance, et l’assuré.

En revanche, si cette procédure se révèle inefficace, le recours à la médiation de l’assurance est beaucoup moins évident. En pratique, le temps de cette procédure est très long, des durées de 6 mois à plus d’un an étant la norme. Dans ces conditions, cette procédure, aléatoire par nature, n’est donc pas toujours à recommander.

De même, la procédure de conciliation, qui est une procédure qui repose sur la bonne volonté des parties à trouver un accord. Or, si malgré les négociations avec le gestionnaire d’assurance et le recours devant le service qualité de l’entreprise d’assurance aucune solution n’a pu être trouvée, on ne voit pas en quoi une procédure de conciliation permettra de résoudre le conflit.

En tout état de cause, de nombreux éléments doivent être pris en compte pour établir la stratégie dans un litige particulier, tels que la durée, les éléments de preuve disponibles, ou encore la solidité de l’argumentation susceptible d’être opposée à l’assureur. Il est donc vivement conseillé de prendre conseil auprès d’un avocat disposant d'une expertise en droit des assurances pour établir une telle stratégie en cas de refus d’indemnisation de la part de l’assurance.

Pourquoi faire appel à un avocat pour contester un refus de garantie ?

La contestation d’un refus de garantie est généralement éminemment technique, pour laquelle il sera vivement conseillé de faire appel à un avocat aguerri à la pratique du droit des assurances. Le recours à un avocat sera d’autant plus utile dans le cadre des actions complexes ou à forts enjeux financiers. 

Balme-avocat, cabinet intervenant à Paris et sur toute la France, est doté d’une expérience de plus de 10 ans dans la gestion des contentieux du droit des assurances, du droit de la construction et du droit des transports. Le cabinet Balme-avocat saura ainsi vous conseiller et vous accompagner tout au long de vos litiges afin de maximiser vos chances de succès.

Balme-avocat sera ainsi susceptible :

• de procéder à l’analyse du dossier et déterminer si le refus de garantie st justifié ;
• apporter une assistance dans le cadre des négociations amiables ;
• engager toute action judiciaire qui se révélerait nécessaire pour débloquer la situation.